공상(순직)대장.HWP공상(순직)대상
신 청 | 년 월 일 | 문서번호 | 공 상 (순 직) 대 장 ═════════ | 승 인 | 년 월 일 | 문서번호 | ||||||||||||||||||
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소 속 |
| 자 격 |
| 성 명 |
| 생년월일 | 19 . . . | 성 별 | 남 · 여 | |||||||||||||||
공 상 기 간 (순직일자) | 부터 까지 | 원 인 |
| 공상상황 |
| 치료병원 |
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보 상 금 지 급 상 황 (자체보상, 산재보상) | ||||||||||||||||||||||||
요 양 급 여 | 휴 업 급 여 | 유 족 장 제 및 일 시 급 여 | ||||||||||||||||||||||
구 분 | 내 용 | 금 액 | 구 분 | 내 용 | 금 액 | 구 분 | 내 용 | 금 액 | ||||||||||||||||
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비 고 | ||||||||||||||||||||||||
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