공로금지급대장
공 로 금 지 급 대 장 ═══════════════ | |||||||||||||||||||||||
| No. |
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공상퇴직또는 순직자인적사항 | 성 명 |
| 생 년 월 일 | 19 . . . | 주민등록번호 | ~ | |||||||||||||||||
소 속 |
| 직 무 명 |
| 재 직 기 간 | 19 . . . 부터 19 . . . 까지 | ||||||||||||||||||
부상또는사망일 | 19 . . . | 공상퇴직또는순직결정일 | 19 . . . | 재 해 사 항 |
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가 족 또 는 유 족 사 항 | 관 계 | 성 명 | 생 년 월 일 | 직 업 | 관 계 | 성 명 | 생 년 월 일 | 직 업 | |||||||||||||||
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수 급 권 소 멸 | 19 년 월 일 | 일 시 위 로 금 | 년 월 일 | 주 소 | |||||||||||||||||||
지급제한사유 |
| 지 급 일 | 지 급 액 | 19 . . . |
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19 . . . |
| 19 . . . |
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19 . . . |
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생 계 보 조 비
지 급 사 항 | 지 급 일 | 지 급 액 | 수 령 자 | 수령인 | 비 고 | 지 급 일 | 지 급 액 | 수 령 자 | 수령인 | 비 고 | |||||||||||||
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