인사파트 - 피보험자 및 피부양자 신규자격취득 신고서

피보험자 및 피부양자 신규자격취득 신고서.HWP

피보험자 및 피부양자 신규자격취득 신고서

피보험자 및 피부양자 신규자격취득신고서 ═════════════════════════════

사업장

명 칭

번 호

피 보 험 자

증번호부여

자격취득일

19 . . .

표 준 보 수

월 액

보수월액

기본급

성 명

부서·직책

등 급

주민등록번호

전화번호

보험료감면부호

분만부호

주 소

(전화: )

근무지

계

종전의료보험

조합명:

기호:

증번호:

사업장:

자격취득/상실일:

피부양자수

계

남

여

피   부   양   자

연번

성 명

주 민 등 록 번 호

관 계

부양인정번호

주 소

분 만 부 호

직 업 (현직장명칭)

종 전 조 합

확인

조합명

직장명

자 격 상실일

※

※

1

-

2

-

3

-

4

-

5

-

6

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8

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9

-

10

-

첨 부 서 류

1. 2.   3. 4.

주민등록등본 1부 호적등본 1부(주민등록 등본만으로는 피부양자 인정조건을 알 수 없는 경우) 기타 피부양자 인정기준에서 특별히 요하는 서류 보험료 감면시는 사유서 및 증빙서류 각 1부

5. 원격지 피부양자의 경우는 원격지증 교부 신청서 및 해당자의 주민등록등본 각 1부 6. 피부양자가 있는 피보험자만 작성   ※ 필히 한글로 기재

사용자확인

󰄫

19 년 월 일

피보험자 : 󰄫