인사파트 - 부상확인서

부상확인서.HWP

부상확인서

부 상 확 인 서 ══════════════

소 속

성 명

생 년 월 일

연 령

작 성 자

부상부위

발 생 일 시

입 사 년 월 일

근 속

발 생 장 소

년 월 일 시 분

19 년 월 일

년

휴업예상

피 진 료 병 원 명

재 해 력

피 해 자 주 소

일 · 불휴

재해발생상황

(무엇 때문에, 무엇을, 어떻게 했을 때, 어떤 원인으로)

A. 물 적 원 인

B. 인 적 원 인

C. 안 전 한 작 업 방 법

1. 정리정돈의 불량 2. 안전장치의 불량 3. 공기구의 불량 4. 설비의 불량 5. 기계의 불량 6. 작업환경의 불량 7. 보호구의 불량 8. 기 타

1. 안전장치, 보호구를 사용 하지 않았다. 2. 복장의 불량 3. 작업동작의 불량 4. 작업자세의 불량 5. 작업준비의 불충분 6. 연락신호의 불충분 7. 안전규칙, 안전수칙을 지키 지 않았다. 8. 기 타

의     견     란

작업주임

작업장